ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIÓN:

Es una enfermedad inflamatoria inmunopatológica de etiología desconocida, se presenta principalmente en los tejidos sinoviales de las articulaciones diatrodiales y puede presentarse en otros órganos y tejidos. Afecta el tejido conectivo especializado hialino.

CUADRO CLÍNICO:

Los signos primarios son dolor y aumento de volumen, conforme la enfermedad avanza se presentan signos de deformidad y la capacidad funcional disminuye de manera significativa impidiendo que el paciente realice funciones menores como vestirse o asearse, lo que puede causarle una incapacidad total que lo confine a una cama o a una silla de ruedas.

MANIFESTACIONES ORALES:

Directamente ocasionadas por la enfermedad son raras, la ATM es afectada en muy pocas  veces de manera grave, pudiendo representar un reto en el manejo del dolor.

 Las secundarías, son directamente producidas por los fármacos utilizados para el control de la enfermedad como son las

• Petequias en paladar blando y faringe
• Sangrado abundante pre y post-operatorio producido por salicilatos, inmunosupresores y citotóxicos.
• Agrandamiento gingival producido por ciclosporinas
• Estomatitis infecciosa producida por corticoesteroides

MANEJO ODONTOLÓGICO:

Conocer el estado del paciente:

• Uso de instrumentos ergonómicos para ayuda en la limpieza.

• Grado de limitación motora
• dificultad de correcta higiene oral
• adaptación de utensilios de higiene
• Posible afección en ATM 
• sesiones cortas
• simplificar procedimientos
• posición del sillón
• Terapia empleada
• Afección a otros órganos
• Relación con otros síndromes

• síndrome de "Sjögren. 
• Necesidad de uso de profilaxis antimicrobiana
• 
  
• 
  
• Auxiliar de diagnóstico
• anticuerpos antinucleares
• radiografías
• factor reumatoide
• aglutinación por presencia de autoanticuerpos
• Citas vespertinas

INFARTO

DEFINICIÓN:

Zona localizada de necrosis del músculo cardíaco que se produce como resultado de una isquemia aguda y sostenida de la parte sanguínea en alguna de las arterias coronarias.

CUADRO CLÍNICO:

aparición súbita de dolor toraxico, opresivo, retroesternal, descrito como en garra que se irradia en ocasiones al hombro y brazo extremo y ángulo de la mandíbula:

• Sensación de muerte
• Palidez
• Cianosis en extremidades
• Sudoración fria
• Nauseas
• Vómito
• Disnea
• Pulso débil
• Hipotensión
• Postura de autoprotección

MANIFESTACIONES ORALES:

Son relacionadas al uso de fármacos cardio-reguladores como hiposalivación, disestesias y cambio hematológicos, en encía y mucosas 

CONTRAINDICACIONES AL USO DE VASOCONSTRICTORES ADRENERGICOS:

1. Pacientes con menos de 6 meses de convalecencia
2. Pacientes con menos de 6 mese de haber sido sometidos a cirugía.
3. Arritmias no controladas
4. Angina de pecho inestable
5. Hipertiroidismo no controlado
6. Uso de indicadores beta adrenergicos

MANEJO ODONTOLÓGICO:

a) Inter-consulta médica 

b) Conocer estado actual de salud

c) Conocer terapia farmacológica

d) Definir la resistencia al estrés del paciente

e) Informar ampliamente al cardiólogo sobre la terapia dental a realizar

La extensión y complejidad del complejidad del Tx. dental dependerá de la resistencia del paciente al estrés y de las complicaciones derivadas del infarto, Se deben tomar los signos vitales y estos pueden ser:

ALTERADOS --- se debe posponer la cita y remitir al médico.

NORMALES --- 

• Atención evitando eventos estresantes
• Optimizar el tiempo de trabajo
• Pedir al paciente ingesta de ansiolítico una noche antes y 45 min. antes de la consulta 
• Preferentemente que las citas se realicen por la tarde
• Que la consulta se realice en una atmósfera relajada para el paciente

Indicar al paciente que lleve su vasodilatador coronario de uso frecuente a cada cita, con el fin de ocuparlo de forma profiláctica antes de la consulta o en caso de urgencia

                   --- de forma profiláctica antes de la consulta--  se recomienda profilaxia antibiótica            (clindamicina 600 mg)  para evitar la endocarditis bacteriana o amoxicilina (2 gr)  una hora antes de la cita administrada oralmente .

Es importante que la anestesia se local, profunda y duradera con vaso-constrictor y aspiración previa sin rebasar mas de 3 cartuchos.

Es importante que durante las consultas se eviten las interacciones farmacológicas tales como:

• En quienes reciben aspirina, antes de procedimientos quirúrgicos y solicitar
• tiempo de sangrado de lvy
• recuento plaquetario
• INR
• Beta boquedores --- no usar vaso-constrictores adrenérgicos
• Anticuagulante --- no AINES

RUTA DE URGENCIAS

1. Suspender la maniobra odontológica
2. Llamar al servicio de urgencias
3. Colocar al paciente en una posición cómoda y evitar aumentar la sensación de temor
4. Checar signos vitales
5. Administrar nitroglicerina sub-lingual

SÍNDROME DE SJÖGREN

Es una enfermedad de tipo inmunitaria compleja que por participación linfocítica y de células plasmáticas, el tejido glandular exocrino es destruído, en particular el lagrimal y el salival.

TIPO:

• Primario--> se asocia a la transformacion maligna con la aparición de linfomas.
• Secundaria--> asociado a otras enfermedades inmunopatológicas como artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia o polimiositis y es el tipo de síndrome de Sjögren más frecuente. 

caries dental

MANIFESTACIONES ORALES: 

• periodontitis
• caries             
• placa dentobacteriana
• xerostomía (síntoma)
• resequedad bucal
• estomatitis infecciosa
• aumento parotídeo
• disgeusia
• disestesias

periodontitis

El espectro de manifestaciones orales pueden llevar al paciente a estados profundos de insatisfacción y frustración psicológica, introduciéndose aspectos asociados a la conducta del paciente, neurosis y depresiones en el manejo dental.

MANEJO ODONTOLÓGICO:

Se enfoca principalmente en atender y prevenir la aparición de lesiones y complicaciones orales, además el odontólogo puede ser el responsable del diagnostico inicial de la enfermedad.

Se debe canalizar con un medico especialista idóneo de acuerdo a la enfermedad primaria asociada en caso de ser de tipo secundario, podemos hacer uso de auxiliares de diagnostico como un examen oral y biopsia de las glándulas salivales menores.

 cuidados preventivos--> valoraciones de manera periódicas para atender y disminuir el factor de riesgo.--> eliminar o sustituir fármacos con efectos anticolinérgicos --> el manejo de ésta enfermedad, consiste propiamente en el manejo sintomático de la alteración glandular. --> Aplicación de lubricantes orgánicos, procurando que no contengan vehículos alcohólicos, saliva artificial y uso de sialogogos, vía estimulación física, olfatoria, gustativa o farmacológica (pilocarpina).

• Disminución del riesgo carioso y de la fragilidad adamantina
• Disminución del riesgo a desarrollar periodontitis
• evitar resequedad y fricción de las mucosas
• evitar la aparición de estomatitis infecciosa, particularmente las micóticas
• hacer las elecciones restauradoras y protésicas que mejor protejan la condición del paciente, en función del tipo de material y la extensión de las preparaciones
• combatir hábitos o situaciones que produzcan resequedad adicional a los tejidos orales, como son el fumar, ingerir bebidas alcohólicas y la respiración bucal.
• cuidar que se deterioren lo menos posible aspectos hedónicos como la función gustativa por falta de vehículo físico y sustancias acuosas para la disolución de las sustancias saborizantes. 

LUPUS ERITEMATOSO

Es una enfermedad de tipo inmunitario mixta con desarrollo de estados inflamatorios en los vasos (vasculitis)

ETIOLOGIA:

• genéticos
• ambientales--> radiación, fármacos y padecimientos virales 
• hormonales--> aumento estrogénico y descenso de andrógenos 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: el lupus eritematoso de tipo discoide se limita a piel, con placas eritematosas con descamación queratósica en la región malar en forma de alas de mariposa. 

MANIFESTACIONES ORALES: Propias de la enfermedad son las ulceras que no presentan áreas de predilección que en ocasiones forman una cicatriz o deformación del área afectada.

En los labios se presentan lesiones cutáneas  discoides, aisladas o relacionada con las lesiones de la región malar.

También se presentan algunas manifestaciones orales debidas a los fármacos utilizados como: 

• salicilatos--> petequias en áreas de irritación en paladar duro y blando
• citotóxicos- corticoesteroides->   lesiones virales y estomatitis de tipo micótico.

MANEJO ODONTOLÓGICO: en base a

1. La terapia empleada en el manejo medico
2. Afectación de otros órganos 
3. selección farmacológica 

Siempre se debe estar en contacto con el médico para conocer el estado de salud continuo del paciente y tratar de evitar en medida de lo posible los procedimientos quirúrgicos. 

ANGINA DE PECHO

DEFINICIÓN:

Es el resultado de una discrepancia entre las demandas de oxígenos del miocardio y la incapacidad de las arterias coronarias para satisfacerlas, debido a la disminución en el lumen arterial, espasmo de la arteria coronario o menos frecuente el desprendimiento de un fragmento de la placa ateromatosa.

TIPOS:

          A) Estable: solo cuando el paciente incrementa su actividad; el dolor cesa con el reposo en menpos de 10 minutos o con la administración de vaso-dilatadores coronarios

           B) Inestable: cambios progresivos en frecuencia, severidad y duración del dolor. Puede presentarse en descanso y es resistente al uso de vaso-dilatadores coronarios.

DIAGNOSTICO:

• Historia Clínica
• ECG
• Cuadro Clinico
• dolor opresivo y abrumador en el pecho
• se irradia hacia el hombro, brazo izquierdo hasta la punta del 4° y 5° dedos
• cuello, mandíbula y cara del mismo lado
• sensación de muerte inminente
• signp de Levine --> posición fija y puño

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DEFINICIÓN:

Síndrome multi-factorial crónico de origen genético caracterizado por el aumento sostenido de las
cifras de presión arterial

CLASIFICACIÓN:

Clasificación	Sístole	Diástole
Óptima	120	80
Normal	130	85
Normal Alta	130-139	85-89
Hipertensión
Etapa 1 (leve)	140-159	90-99
Etapa 2 (moderada)	160-179	100-109
Etapa 3 (grave)	180-209	110-119
Etapa 4 (muy grave)	≥ 210	≥ 120

SIGNOS Y SÍNTOMAS: 

Aunque se considera una patología asintomática alguna de las manifestaciones clínicas son :

• cefalea
• epistaxis
• mareos
• rubefacción 
• diaforesis
• visión borrosa

MANIFESTACIONES ORALES:

1. Pacientes no controlados --> hemoragias petequiales, odontalgias e hiperemia pulpar
2. Bajo tratamiento farmacológico --> xerostomía, hiperplasia gingival, úlceras aftosas, alteraciones del gusto y eritema multiforme

Manejo Odontológico
CLASIFICACIÓN	TRATAMIENTO
Óptima	Tratamiento de rutina, no es necesario realizar modificaciones en él
Normal
Normal Alta
Etapa 1 (leve)	Referir el paciente al médico
Etapa 2 (moderada)	Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal NO quirúrgica y Tx. endodóntico
Etapa 3 (grave)	Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, Tx. para infecciones
Etapa 4 (muy grave)	Referir inmediatamente al paciente con el médico

  

DIABETES MELLITUS Y SÍNDROME METABÓLICO

DIABETES:

Es un trastorno metabólico, caracterizado por la baja o nula producción de insulina o cambios celulares o tisulares ocasionados por la incapacidad celular de captar glucosa.

Al ser un padecimiento de alta prevalencia, es una enfermedad endocrina que ha preocupado a la profesión odontologica, si bien es cierto que el dentista depende de un adecuado control diabetico para el mejor resultado de sus procedimientos, esta demostrado que dicho control es mas estable y sencillo si se controlan problemas infecciosos e inflamatorios en la boca, particularmente los periodontales.

En el organismo hay células que requieren de la presencia de insulina para promover el ingreso de glucosa a su interior y aprovecharla para funciones energéticas.

Clasificación: 

•           diabetes tipo 1: deficiencia absoluta de insulina por destrucción de las células beta del páncreas relacionada con procesos autoinmunitarios debido a la formación de anticuerpos contras estas células.

se caracteriza por una aparición temprana, antes de los 20 años, con insulina plasmática baja o nula y anticuerpos contra células pancreáticas.

Algunas de sus complicaciones son: cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico  hiperosmolar no cetósico "coma diabético" y choque hipoglucemico.

El tratamiento de estos pacientes es con insulina parenteral, dependiendo la severidad serán las dosis y tipo de insulina, ya que las hay de acción rápida, intermedia y prolongada.

• diabetes tipo 2: no dependiente de insulina, los mecanismo son diferentes y variadas las posibilidades de aparición de la glucosa sanguínea elevada: deficiencia relativa o resistencia insulínica.

se relaciona mas a una predisposición genética, la obesidad y la distribución abdominal de grasa. Los pacientes son generalmente mayores a 30 años; en aquellos que son obesos se observa una deficiencia insulínica relativa por lo que muchos pacientes pueden corregir su estado al modificar la carga dietética.

Es por ello que el tratamiento de estos pacientes consiste principalmente en el manejo dietético con ayuda de hipoglucemiantes, los cuales estimulan la liberación pancreática de insulina y aparentemente aumentan el número de receptores insulínicos celulares. 

• gestacional: se presenta durante el embarazo, mostrando frecuentemente resistencia a la insulina. desaparece después del parto, pero con frecuencia se acompaña de complicaciones perinatales y la posibilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 1, 10 años después del nacimiento. 

MANEJO ODONTOLÓGICO:

MANIFESTACIONES ORALES:

SÍNDROME METABÓLICO

Es un conjunto de signos y síntomas  (factores de riesgo) que predisponen a la persona a padecer una alteración cardiovascular. La OMS propuso ciertos parámetros para su diagnostico

En esta patología no existen síntomas específicos sin embargo los signos son muy claros, y aquellos pacientes que presentan dos de ellos ya corren con mayor peligro de padecerlo.

Por lo mismo el tratamiento del síndrome metabólico consiste en tratar las enfermedades adyacentes que la desencadenaron.

¿POR QUE ES IMPORTANTE QUE YO CONOZCA EL MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE DIABÉTICO Y DEL PACIENTE CON SÍNDROME METABÓLICO?

La salud bucal es un componente esencial para el tratamiento de la salud general, por lo que el odontólogo debe trabajar inter y multidisciplinariamente con los demás profesionales de la salud para procurar una mejor calidad de vida de los pacientes. Los cirujanos dentistas pueden desempeñar un rol importante en el diagnostico de la diabetes, pues los primeros signos y sintomas de la enfermedad se pueden desarrollar en cavidad bucal. 

Los dentistas formamos parte importante de los profesionales de la salud preocupados por garantizar al paciente una salud integral, para ello debemos tener los conocimientos para identificar   y brindar un manejo adecuado de estos pacientes, así como sus posibles complicaciones.  

Se debe enfatizar en la educación del paciente en cuanto a su salud e higiene bucal, 

Los pacientes controlados pueden ser tratados de forma normal segun sus necesidades dentales rutinarias; con intervenciones cortas y tan libres de estrés como sea posibles.

En la actualidad existe la necesidad de elaborar un protocolo de atención específico para el paciente diabético con la finalidad de educar, incitar, prevenir y sanar todas aquellas afecciones que se presentan en cavidad bucal, se recomienda un seguimiento odontologico periódico cada 6 meses para examinar y orientar la salud bucal. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Castellanos JL, Diaz LM. Medicina en Odontología: Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 2° ed. México : Manual Moderno; 2002. p. 130-142.
• Carrillo RP, Elizondo SA. Articulo original. Síndrome Metabólico. UNAM. Disponible en: http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no49-3/RFM49305.pdf