Es un documento medico legal que constituye una narración y exposición verdadera de los acontecimientos pasados y presentes del individuo; se dice que es la clave del diagnostico ya que es un registro continuo de todos los signos y síntomas, con deducciones y diagnósticos presuntivos que marcaran la ruta a las deducciones finales de diagnostico definitivo, y deducciones pronosticas y terapéuticas.
La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico establece con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, manejo y confidencialidad del expediente clínico, indicando su uso obligatorio para todo personal del área de la salud. Algunos aspectos importantes que destaca dicha norma son entre otros:
- Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años contados a partir del ultimo acto medico.
- El personal de salud esta obligado a proporcionar información verbal al paciente.
- Toda información proporcionada deberá ser manejada con discreción y confidencialidad
En un apartado se hace referencia a la historia clínica como tal, y menciona que esta deberá ser elaborada por el profesional medico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades especificas de información de cada uno de ellos en particular.
- Interrogatorio
- Ficha de identificación--> comprende los datos generales del individuo; nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación, domicilio, fecha de elaboración del documento y alergias.
- Motivo de consulta--> tal y como lo refiera el paciente.
- Antecedentes heredo familiares--> Se anotan los antecedentes y el estado de salud actual de padres, abuelos, hermanos, tíos, primos e hijos.
- Antecedentes personales no patológicos--> Se mencionan datos como hábitos y costumbres, inmunizaciones, riesgos ambientales cercanos, etc.
- Antecedentes personales patológicos--> Enfermedades prenatales, de la infancia, juventud y adultez.
- Por aparatos y sistemas
- Estado actual--> signos y síntomas que indican el padecimiento actual.
- Exploración física
- Inspección general
- Inspección local
- Palpación
- Resultados de la percusión
- La auscultación realizada
- Exámenes de laboratorio y gabinete
- radiológicos
- eléctricos
- endoscopicos
- de laboratorio
- Diagnostico
- Pronostico
- Indicación terapéutica
- farmacológicas
- quirúrgicas
- dieteticas
- higiénicas
- fisioterapeuticas
- Notas de evolución
- se deberá elaborar cada vez que se proporciona atención al paciente.
La importancia de la elaboración de una buena historia clínica recae en la protección tanto del paciente como del personal de salud, la interpretación correcta de la información recopilada sera de gran ayuda para la elaboración de un buen diagnostico, así como de su plan de tratamiento.
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