Exploración de cabeza y cuello

Para llegar a un buen diagnostico (certero y oportuno) es necesario ensamblar todos los paso del método clínico, la exploración física dará al profesional de la salud los signos base para el diagnostico. es necesario realizar la exploración de manera sistemática, ordenada y a detalle.

La Exploración de cabeza y cuello se dividirá en:

 Cráneo: se exploran las dimensiones en su conjunto, la forma y proporciones varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo.

Cara: en su exploración se tendrán en cuenta:

1. Inspección y palpación--> en ellas se evaluara la forma, simetría; tanto en reposo como en movimiento y a la palpación se descartara la existencia de dolor, tumoraciones o falta de sensibilidad.
2. Ojo --> se examinan conjuntivas, esclera, córnea, iris, pupila y aparato lagrimal. También se incluye el examen de las cejas, parpados y pestañas.
3. Nariz--> incluidos en este los senos paranasales a los cuales los frontales y maxilares se examinan por palpación para detectar algún tipo de dolor.
4. Oído externo--> comprende el pabellón auricular y el conducto auditivo externo, se exploran por inspección y palpación, la simetría de las orejas y su implantación.

     Músculos--> se exploraran los músculos de la masticación y de la expresión facial, así como los músculos del cuello. Los cuales se explorarán en relajación y función, para ello es necesario conocer el origen e inserción de cada musculo, así como su función.

• Temporal -- tiene forma de abanico y va de la linea curva inferior del temporal en la fosa temporal a la apófisis coronoides de la mandíbula y su acción es elevar la mandíbula y con sus fibras horizontales la retracción de esta.
• Masetero -- de forma rectangular, de dos fibras, el profundo va de la cara externa del arco cigomático a la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula (ángulo) y el borde superficial va del borde inferior del arco cigomático al angulo de la mandíbula y su acción es elevar la mandíbula.
• Pteroideo interno -- este se explora de forma intra y extra oral tiene su origen en la fosa pterigoidea y se inserta en la cara interna del angulo de la mandíbula y se encarga de elevar la mandíbula.
• pterigoideo externo -- tiene su origen en la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides y su fasciculo superior o esfenoidal se inserta en el cuello del condilo y el menisco articular y el fasciculo inferior en el menisco articular. su función es realizar movimientos protrusivos y de lateralidad. 
• digastrico-- presenta dos vientres: el posterior va de la base del cráneo de la apófisis mastoides al hueso hioides y el anterior va del hueso hioides a la fosa digastrica de la mandíbula. su acción es deprimir la mandíbula.
• milohioideo-- es un musculo aplanado ligeramente cuadrilátero que se dirige desde la base de la mandíbula al hueso hioides, formando el piso de la boca. Y se encarga de deprimir la mandíbula.
• genihioideo-- se extiende de la apófisis geni de la mandíbula a la cara anterior del cuerpo del hioides. 
• esternohioideo-- va de la superficie posterior del esternón al hueso hioides.
• platisma-- cubre la parte anterior del cuello se origina de la piel superficial del pecho y hombro para insertarse en el borde inferior del cuerpo de la mandíbula. 
•  esternotiroideo-- va del manubrio del esternón y del primer cartílago costal a la linea oblicua del cartílago tiroides
• estilohioideo-- va de la apófisis estiloides del temporal al asta mayor del hueso hioides. 
• omohioideo-- va del omoplato al hueso hioides. 

en cuanto a los de la expresión facial:

• occipito-frontal: aponeurosis epicraneana, detrás de las cejas. se encarga de elevar las cejas. 
• superciliar: del arco superciliar a la cuenca orbitaria y acerca a las cejas entre si.
• procer: en el dorso de la nariz y baja la piel del entrecejo
• orbicular de los ojos: rodea a la órbita en forma de esfinter
• transverso: cartílagos nasales y parte posterior de las alas de la nariz
• dilatador: detrás de la nariz, ensancha las fosas nasales.
• mirtiforme:  arcada alveolar de la ventana nasal y cierra transversalmente la ventana nasal.
• orbicular de los labios: en la región circundante de los labios.
• canino: a la altura del canino, eleva el labio superior dejando el diente canino al descubierto.
• cigomatico menor: entre la cara frontal del hueso cigomatico y la parte externa del labio superior.
• cigomatico mayor: entre la cara lateral del hueso cigomatico y la comisura labial que eleva y lleva afuera las comisuras labiales.
• triangular: desde la mandíbula a las comisuras a ambos lados del mentón y baja y desplaza ligeramente hacia atrás las comisuras.
• cuadrado de la barba: entre el borde inferior de la mandíbula y el labio inferior
• borla: en la eminencia mentoniana y eleva el mentón y arrastra al labio inferior.
• risorio: sobre las mejillas, en las zonas laterales de la cara, partiendo de las comisuras, arrastrandolas hacia afuera. 

HISTORIA CLINICA

Es un documento medico legal que constituye una narración y exposición verdadera de los acontecimientos pasados y presentes del individuo; se dice que es la clave del diagnostico ya que es un registro continuo de todos los signos y síntomas, con deducciones y diagnósticos presuntivos que marcaran la ruta a las deducciones finales de diagnostico definitivo, y deducciones pronosticas y terapéuticas. 

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico establece con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, manejo y confidencialidad del expediente clínico, indicando su uso obligatorio para todo personal del área de la salud. Algunos aspectos importantes que destaca dicha norma son entre otros:

• Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años         contados a partir del ultimo acto medico.
• El personal de salud esta obligado a proporcionar información verbal al paciente.
• Toda información proporcionada deberá ser manejada con discreción y confidencialidad

En un apartado se hace referencia a la historia clínica como tal, y menciona que esta deberá ser elaborada por el profesional medico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades especificas de información de cada uno de ellos en particular. 

• Interrogatorio 

• Ficha de identificación--> comprende los datos generales del individuo; nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación, domicilio, fecha de elaboración del documento y alergias.
• Motivo de consulta--> tal y como lo refiera el paciente.
• Antecedentes heredo familiares--> Se  anotan los antecedentes y el estado de salud actual de padres, abuelos, hermanos, tíos, primos e hijos.
• Antecedentes personales no patológicos--> Se mencionan datos como hábitos y costumbres, inmunizaciones, riesgos ambientales cercanos, etc.
• Antecedentes personales patológicos--> Enfermedades prenatales, de la infancia, juventud y adultez.
• Por aparatos y sistemas
• Estado actual--> signos y síntomas que indican el padecimiento actual.
• Exploración física

• Inspección general
• Inspección local
• Palpación
• Resultados de la percusión
• La auscultación realizada
• Exámenes de laboratorio y gabinete
• radiológicos
• eléctricos
• endoscopicos
• de laboratorio
• Diagnostico 
• Pronostico
• Indicación terapéutica
• farmacológicas
• quirúrgicas
• dieteticas
• higiénicas
• fisioterapeuticas 
• Notas de evolución
• se deberá elaborar cada vez que se proporciona atención al paciente.

La importancia de la elaboración de una buena historia clínica recae en la protección tanto del paciente como del personal de salud, la interpretación correcta de la información recopilada sera de gran ayuda para la elaboración de un buen diagnostico, así como de su plan de tratamiento.  

METODO CLINICO

MÉTODO CLINICO

El método clínico o "proceso del diagnóstico", son los pasos ordenados que todo médico aplica en la búsqueda del diagnóstico en sus enfermos individuales, los cuales consisten en: formulación por el enfermo de sus quejas de salud; obtención de la información necesaria (síntomas, signos y otros datos) para después establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas e ir a su comprobación final.

Es importante tomar en cuenta que cada paciente es una situación nueva, cada paciente debe ser investigado y el método clínico es la ciencia que debe utilizarse.

El método clínico no es más que el método científico aplicado al trabajo con los pacientes. 

1. Formular el problema (Alteración de la salud de una persona)

2. Información primaria es decir la historia clínica:

a)    Ficha de identificación

b)   Motivo de consulta

c)    Padecimiento actual

d)   Antecedentes heredero familiares 

e)    Antecedentes personales patológicos 

f)     Antecedentes personales no patológicos

g)   interrogatorio por aparatos y sistemas

h)   Exploración física

i)     Somatometria y signos vitales

j)     Exploración intrabucal

k)    Exámenes auxiliares de laboratorio

3. Formular hipótesis. (Diagnóstico presuntivo o provisional).

4. Comprobar o negar la hipótesis. (Exámenes complementarios y evolución del paciente)

5. Exposición de resultados o contrastación con la hipótesis original. (Diagnóstico de certeza; no diagnóstico; nuevos problemas)

6. La atención médica por parte del clínico. 

7. Exposición y evaluación de los resultados finales.

En resumen, el método clínico se puede entender de la siguiente manera:

Referencia bibliográfica de apoyo:

"Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemneto "El método clínico" "  disponible en www.redalyc.org/pdf/1800/180020098003.pdf